出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 王一鹏
头图 | 视觉中国
今年双十一，相比于各大平台几十、上百块的降价力度，药品集采绝对是最有诚意的大降价了。
11月6日，第九批全国药品集中带量采购（简称：集采）的拟中选结果公布：41种药品采购成功，平均降价58%。官方预计，这样的降价幅度，一年就可以为患者和医保基金等节约药费182亿元。
这一结果为期3天的公示期已经结束。按照国家医保局的计划，这些药品的降价结果有望在2024年3月执行，届时患者可以在各地医院、药店用到这些降价药品。
从结果来看，本次有来自205家企业的266个药品拟中标，所涉及品种的总市场规模263亿元，不及历年。这既是规模最小的一次集采，也几乎是降价最狠的一次集采（仅次于全国首次集采）。
药品降价，意味着药企在让利。虽然每次全国集采，都像药企的年度“双十一”大促。但此前的八次集采，按说已经迫使药企形成了一套成熟的应对策略，不会再盲目降价。那么是什么打乱了这种策略？这次降价到底有多离谱？
前九批集采详情时间涉及药品（种）平均降价幅度市场规模（亿元）4+7试点2018年12月3152%86.184+7扩围2019年9月2559%712.7第二批2019年12月3353%358第三批2020年8月6454%560第四批2021年2月4552%552第五批2021年6月6256%866第六批（胰岛素）2021年11月4248%286第七批2022年12月6048%700第八批2023年3月4156%600第九批2023年11月4458%263
数据来自：米内网、insight数据库等/虎嗅制图
药价已无限逼近成本
本轮集采中，竞争者超过10家的品种，降价程度堪称“雪崩”。特别是，只能在医院销售，而且生产厂家较多的注射剂产品。
比如：用于催产、引产的缩宫素注射液，用于心肌梗死、肾衰竭等疾病救治的盐酸多巴胺注射剂，用于急性颅脑外伤等疾病救治的胞磷胆碱钠注射剂等，都是10家企业中选的品种。从结果看，胞磷胆碱钠注射剂最低价已经降到了6毛5分钱一支；多巴胺注射液（2.5ml）最低价也降到了1块钱以下。这让业界再次感叹“卖药不如卖水”。
常用抗癌药降到地板价。比如：治疗多发性骨髓瘤的来那度胺胶囊，每粒价格从平均约200元降到了15元，降价幅度92.5%；患者每个月可以少花药费3880元左右。
畅销药，包括：治疗肠胃疾病的雷贝拉唑、艾司奥美拉唑镁溶干混悬剂、奥美拉唑碳酸氢钠胶囊等，普遍单粒、片价格，降到了几毛钱的新低。
比如：此前市场规模达到38亿元的雷贝拉唑（10mg），其单片价格降到了0.22元到0.27元。而在此前，即便是价格已经较为优惠的电商平台，也卖到了0.56到1.5元；如果是进口产品价格更是高达12.86元/片。
本轮集采降价，相当于底价之上再做“腰斩”。
此外，乳腺癌治疗药物氟维司群注射剂由正大天晴、江苏豪森、山东新时代、齐鲁制药、杭州九源基因和四川汇宇拟中选，单支价格150.5元到285.5元不等。相比该药医保支付价2400元/支计算，降价幅度88%。
南京循证生物科技有限公司总经理郭新峰认为，本轮集采之所以打折这么狠，主要因为其执行期，也就是中选结果的有效时间，达到了历史最长的4年。
时间，在一定程度上左右着药品市场的竞争格局。按照集采规则，公立医院这个主要市场的绝大部分采购份额将分给中选企业。也就是说，如果药企未能中选，则未来市场前景堪忧。
“对于企业来说，如果这次没能中选，就要再等4年，风险太高。因此，这些企业都是先拿下眼前的4年独占期再说。”郭新峰告诉虎嗅。
“而且很多中小企业没有完善的销售推广架构，基本全赖集采报量采购订单，所以对于他们来说能及时上车就解决了销售变现的问题。”郭新峰向虎嗅表示。
这也是为什么很多企业直到开标当天，报名截止前，还在“踩线”递交材料。
其次，企业本身对集采的重视程度也在提高。郭新峰向虎嗅指出，有企业认为能中选就是好事，特别是集团内部多家子公司都有相关品种的批文，很多批文以前没市场，是闲置的，如果集采中标了，就可以激活这些闲置批文，提高产能利用率，也不失为收回研发成本的一个好办法。
因此，价格高低不是集团关注的重点。
而从政策制定者的角度看，这也是“集采规则”威力的显现。按照首都医科大学国家医疗保障研究院蒋昌松等人撰文所说，“拍卖设计”使集采成为最有效的价格发现机制。
“拍卖理论”是由斯坦福大学的教授米格罗姆和威尔逊师徒提出的。这一理论本质是规则透明、信息不对称情况下，买卖双方的博弈。蒋昌松指出，集采相当于联采办作为“拍卖方”就拍卖品，也就是药品供应量，向药企这个竞拍方发起拍卖竞价的过程。
在原研药、通过一致性评价的仿制药的质量和疗效一致的基础上，如果有10家以上企业共同报价，联采办只选取价格最低10家。因药企都不知道彼此的报价，“基于成本的诚实报价”就是这些企业的最优策略。
从这个角度看，各公司报价几乎一致，也在证明各公司报价已无限趋于成本。
来自：视觉中国
集采围追堵截
除纸面上的低价以外，集采规则对药企的“围追堵截”也更加敏捷了，这让药企曾经的一些应对策略不再奏效。
在药品几十年的采购历史上，曾经出现过“低价药中标死”的问题——很多药品低价中标后，改换剂型重新上市，以更高的价格销售，致使中标的低价药就此消失。看似药价很低，但你买不到。
某种程度上，“抛弃”成熟剂型，通过研发新剂型来“换马甲”重新登场，也是药企应对集采降价的一种惯用办法。
本轮集采的“堵截”策略是：将刚换上新“马甲”没多久的药品，也纳入集采降价范围。
以枸橼酸西地那非口崩片为例。这款药的“原版”是枸橼酸西地那非片，其进口原研药就是辉瑞的“万艾可”，也就是国内赫赫有名的壮阳药“伟哥”。除了“万艾可”，还有广州白云山的“金戈”、齐鲁制药的“千威”等国产仿制药在售。集采前，这类药在中国的年销售额可达到50亿元左右。
2020年8月，枸橼酸西地那非片被纳入了第三批集采中，最后齐鲁制药打败辉瑞和白云山制药，以单片价格2.08元、降幅90%以上的诚意，独家中标。
同年10月，辉瑞推出了枸橼酸西地那非的口崩片，这是一种可以在唾液作用下快速溶解，经由口腔上皮组织吸收的新剂型，有吸收快、起效快等特点。这种1998年就已上市的“古老”化合物，摇身一变，身价达到128元/片。
尽管枸橼酸西地那非的主要销售场所本来就不在公立医院，药店销售额几乎是公立医院销售额的一倍，但是集采后，随着该药剂型的升级，竞争也还是转移到了口崩片领域。
凭借分解快、吸收快、不受酒精影响等特点，枸橼酸西地那非口崩片迅速推动了市场增长。根据米内网数据，口崩片上市后，枸橼酸西地那非在中国城市实体药店销售额逐步攀升，2020年市场规模25亿元以上，到2021年直接突破了30亿元，同比增长20%。
国内仿制药企业闻风而动，从国家药监局数据库情况看，目前已经有9家企业拿到了该药的批文，其中绝大部分是今年刚拿到。同时，还有多款国产枸橼酸西地那非口崩片在研，准备下海淘金。
只可惜，集采来得太快，他们的“财富梦”还没开始就醒了。
第九批集采中，齐鲁制药的枸橼酸西地那非口崩片（50mg）一举降到了9.9元/片的新低，而且这还不是最低价，景时（杭州）药业拟中选价8.9元/片、河北龙海药业9.85/片、四川科伦药业9.65/片，均低于齐鲁制药的价格。
即便是价格最高的青岛黄海制药的产品，中选价也只有13.89元/片。相比同类国产药在电商平台上动辄30元以上的单片价格，也砍到“膝盖”了。
在本次集采中，同样“淘金者”梦碎的还有质子泵抑制剂，也就是名字中带有“拉唑”字样的消化系统用药。
本次集采有4款质子泵抑制剂，包括：艾司奥美拉唑镁肠溶干混悬剂、雷贝拉唑等。其中艾司奥美拉唑镁肠溶干混悬剂也是今年刚刚填补国内市场空白的药品——国家药监局数据库有4家本土药企拿到了批文。
而从历史信息看，这些企业中也不乏2021年以后才递交仿制药上市申请的。这一时期，也正是奥美拉唑肠溶胶囊剂集采影响显现的时候。随着艾司奥美拉唑的口服胶囊剂、注射剂逐渐在公立医院这个主战场失去利润，各家企业也开始寻找新的剂型，以谋求新的利润增长点了。
艾司奥美拉唑是用量较大的质子泵抑制剂，集采前在中国公立医院每年的销售额已经接近50亿元，且每年都有20%以上增长。这也意味着，此类药品的市场需求量增长是很快的。
集采降价后，市场规模在急剧减小——根据药融云全国医院销售数据库统计，2021年此类药物在公立医院销售只有32.54亿元，下滑31.41%，但是并不意味需求量在下降，更新的口服剂型无疑有望获得更好的定价和市场空间。
然而，令业界没有想到的是，这么多企业想到一块儿去了，好好的“新药”成了“红海”，产品刚上市就被纳入了集采。
来自：视觉中国
本土药企该往何处去
长期以来，中国是仿制药大国，而非仿制药强国。临床使用的药品90%以上都是低端仿制药，而且因为带金销售、以药养医等，药价长期虚高，造成了“看病贵”等问题，是中国医改的重点对象。集采正是为了根治这一问题而生。
从目的上说，集采不仅要降药价，更重要的，是要倒逼本土企业转型——从低端仿制药向高端仿制药、创新药转型。
然而，这对一贯重销售、轻研发，以仿制药生产为主的本土药企来说并非易事。可以说，简单扎堆仿制“高端仿制药”，也是他们应对集采带来市场变化的权宜之计，是在找暂时聚集的“避风港”。
在集采的快速推进之下，这个“避风港”注定难以持续，转型进入实质性阶段，已经势在必行。
“药企应积极谋求转型，特别是仿制药企业，销售额中，要逐渐降低仿制药的占比。”郭新峰告诉虎嗅，门槛更高的创新药、改良型新药，才是他们最应该积极布局的方向。
所谓创新药，就是人们常说的First-in-class（同类第一）、Best-in-class（同类最优）、me-too（药效和同类突破性药物相当）、me-better（药效优于同类突破性药物）。这些药物都有自主知识产权，是不同的化合物。
而改良型新药，则是对已上市药品进行升级后的药品，这些药品与“原版”药是相同的化合物，通过改变给药的形式，比如口服改注射，或者固体片剂改口服液等方式，弥补了“原版”药品的某些缺憾，降低了不良反应，或者让患者服用更方便。
改良型新药也属于新药，在中国有8年的专利保护期，虽然短于创新药（在中国专利保护期12年），仍然有一定的市场独占优势，既可以解决临床用药的问题，也可以给企业带来经济回报。
从历史上看，辉瑞研发的枸橼酸西地那非口崩片、阿斯利康研发的艾司奥美拉唑镁肠溶干混悬剂都属于较为成功的改良型新药，他们分别达到了提高药品起效效率和便于特殊患者服用等目的，解决了普通剂型的问题，也因此获得了丰厚的收益。
但是，那些跟风上马的国产仿制药，无论是枸橼酸西地那非口崩片还是艾司奥美拉唑镁肠溶干混悬剂，都并非企业首创，只是因为看到好的市场前景就急于布局，虽然给患者带来了低价药，属于利好，但是对于企业来说，不免有些慌不择路的嫌疑，不利于长期发展。
换而言之，如果要避免很快进入集采范围，国内药企必须率先做出有创新价值且不容易被模仿的新药，不能扎堆“抄作业”。
在集采常态化趋势下，“抄作业”带来的竞争压力、降价威胁，已经不局限于内部竞争了。
近年印度仿制药企业以合资建厂、专利授权等方式进入中国市场，集采启动以来，已经陆续有印度仿制药中标。
就在本次集采中，就有4个进口仿制药中标，其中涉及印度的Hetero labs Limited（熙德隆制药公司）、Dr. Reddy’s Laboratories（瑞迪博士）、Aurobindo Pharma（印度阿拉宾度），以及印度的全球仿制药巨头Cipla Ltd（西普拉）等。
覆盖的产品，既包括竞争激烈的奥美沙坦酯氨氯地平片、拉考沙胺口服溶液、来那度胺胶囊——都有8家企业中选，也包括竞争还不太激烈的抗抑郁药盐酸托莫西汀胶囊，艾司奥美拉唑镁肠溶干混悬剂——均为4家企业中选。普遍都是市场较小，但是潜力较大的产品。
比如新一代抗癫痫药物拉考沙胺，2018年以后片剂、注射剂、口服溶液陆续进入中国。到2022年，该药在公立医院的市场规模就达到了1亿元以上。其中，口服溶液虽然只占据较小部分，但是增长幅度接近2000%。因此短期内，中国有13家企业拿下了批文。本次中选的3家本土企业和1家印度企业，都拿到了先机。其余10家企业的相关投入很可能就打了水漂。
过去几十年里，印度药企已经在高端仿制药领域占据了全球20%左右的市场，他们进入中国，在高端仿制药领域，无疑会对国内企业形成竞争压力。
毫无疑问，留给本土企业转型的时间越来越紧迫了。