近年来，随着“互联网+医疗”工作的不断推进，为了加强第三方支付在医疗机构应用的管理，国家出台了相关文件，如《关于医院开展网络支付业务的指导意见和通知》（国卫办财务发【2018】23号）、《关于印发医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发【2020】31号）。
医院为了给患者提供良好的就医体验，进一步深化与银行、第三方平台的合作，积极探索第三方支付在医疗服务中的应用，以医院信息系统（本文简称HIS系统）为基础，利用互联网对接第三方支付平台，实现医院HIS系统、第三方支付平台、患者手机的互联互通，形成三位一体、闭环管理的支付服务。
一、医院第三方支付现状
（一）医院第三方支付应用场景
（1）门诊业务。主要应用场景包括：到诊·挂号、诊疗·互动、互动三大模块，具体又细分为：智能导诊、核酸检测预约、当天挂号、预约挂号、互联网医院、就诊指引、检查检验查询、电子票据、医院官网、院内导航等。
（2）住院业务。主要应用场景包括：我的住院、预交金缴纳、费用清单、检查检验报告、电子票据等。
（二）医院第三方支付应用形式
第三方支付是以支付宝、微信支付、拉卡拉、财付通等为代表的、具备一定实力和信誉保障的交易支持平台，可为医院提供挂号结算、诊间付费、住院预交金缴纳等服务。如患者在手机等移动设备端通过微信或支付宝进入医院公众号预约挂号，信息插入医院HIS系统，同时HIS系统将挂号等信息推送至医院公众号提示缴费，患者通过第三方支付成功后，就完成了预约挂号。
患者现场就诊时，医生在医院HIS系统中开具医嘱处方，HIS系统将缴费信息同步推送至公众号提示缴费，患者即时就可以通过第三方支付完成缴费，直接去检查或者取药，不再需要去人工窗口排队缴费，省去了排队缴费的环节，提升了患者就诊效率，提高了患者满意度。
可见，第三方支付改变了传统的就诊支付流程，由于第三方平台和支付的加入，医院资金流也相应地发生了变化。传统就诊支付流程下，收费人员每日下班结账，核对后交账，当面结清当日款项，现金部分第二天银行来收款。
目前的就诊支付流程下，对于患者使用第三方支付的，支付成功后，HIS系统中报表按照支付方式统计金额，资金实时进入医院支付宝、微信支付等账户，第二天自动提现至医院银行账户，患者申请退费时，第三方平台向HIS系统发起退费申请，HIS系统做出判断后，将可退的费用按照原来路径退回至患者账户，即微信支付的退回患者微信账户，支付宝支付的退回患者支付宝账户。
二、医院第三方支付的优势和风险
（一）医院第三方支付的优势
1、优化就诊流程，提高患者满意度
传统的就医流程是：患者排队挂号，排队缴费，诊室排队就诊，医生开具检查医嘱，患者再次排队缴费，排队检查，取检查报告，排队等候就诊，医生开具治疗或药品，排队缴费，排队治疗或取药等。
自医院开通第三方支付以后，患者可以通过自助设备机或手机等在线挂号、支付费用，避免了传统模式下去人工窗口排队等待缴费、结算的流程，实现了患者从诊室到检查室或药房的一站式就诊体验，让数据多跑腿，患者少跑路，大大简化了就诊流程，改善了患者就诊体验，提高了就医满意度。
2、提高结算效率，创新财务管理
使用第三方支付以前，医院财务结算模式是收费人员在固定窗口收费，一方面多次排队缴费，导致患者就诊时间增加；另一方面虽然服务时间是24小时，但夜班时间有些业务，如医保结算无法使用。
第三方支付推广以后，支持24小时无限制结算，患者避免了排队等待缴费，同时减少了现金收缴支付的工作量，降低了现金的安全性风险，患者的付款效率和医院的收款效率大幅提升，创新了财务管理模式和流程。
3、降低人工成本，提高竞争力
收费结算中心是医院的纯成本中心，第三方支付使用后，约一半的患者结算量由人工窗口转移到第三方移动支付，大大减少了医院对收费人员的需求，降低了人力成本，提升了医院整体竞争力，促进医院健康可持续发展。
（二）医院第三方支付财务风险
1、财务单边账
财务单边账是在交易完成以后，第三方支付账户（微信、支付宝等）与医院HIS系统统计的数据不一致的情况。患者通过第三方服务平台使用第三方支付缴费，在用户较多或网络环境不佳的情况下，第三方支付的数据与医院HIS系统数据存在不一致，差异主要分为两种情况：一是医院漏收费；二是患者多缴费。
医院漏收费的情形是：医院HIS系统显示收到患者缴费，并计入医疗收入，但是实际上第三方支付并未成功；患者多交费的情形是：患者通过第三方支付成功支付后，医院HIS系统却显示患者没有成功缴费，也未计入医疗收入。为了保障患者的权益，为患者提供优质的服务，同时保障医院的资金安全，这就需要医院HIS系统与第三方支付账户数据进行及时对账。
2、退费风险
退费是医院收入业务的高风险领域，一直是财务管理的重点，在第三方支付方式下，退费业务产生的风险更高，作为付款方的患者和作为收款方的医院并不能实时发现资金是否按原路径及时退回原账户，主要表现在以下两个方面：
一是退费没有到患者账户。医疗服务中，患者会因各种原因要求退费，传统方式下可以当面退费给患者，患者当面收到。第三方支付下退费，因为网络、系统等原因没有成功退回至患者的账户。如果不能及时处理退费，将会引起医患矛盾，进而导致医疗纠纷，严重的甚至会影响医院声誉。
二是缺少有效监管。与传统支付相比，第三方支付退费不需要在收费窗口、开单科室、执行科室来回奔波，极大地方便了患者，但是这种退费业务跨多个平台，目前没有一套全方位的监管方案，别有用心之人可能会利用漏洞违规操作，侵占医院资金，增加了财务管理的风险。
3、沉淀资金安全风险
患者通过第三方支付缴费，作为付款方的患者和收款方的医院经过了第三方，所以资金并未同步进入医院银行账户，这样第三方支付系统交易过程中资金收付存在时间差，第三方支付平台就会拥有一笔沉淀资金，随着使用人数的增加，沉淀资金的规模日益庞大，将会产生资金管理风险。
首先，面临的就是第三方支付账户安全问题，与银行账户相比，第三方支付账户缺乏有关部门的监管，有可能出现越权违规使用的情况，而医院并不能获知第三方支付如何使用这笔沉淀资金，加上沉淀资金金额越来越多，可能超过其注册资本，一旦出现损失，将出现本金不足以赔付，加大了医院资金收回的风险。其次，大量的资金沉淀在第三方支付账户中，加大医院资金的流动性风险。
4、财务舞弊风险
第三方支付退费业务要求原路径退费，即退费按照缴费的逆流程，以原来的缴费方式退回至原缴费账户。收费账务审核工作中发现：退费存在不按原路径退回的情况，收费人员以现金等形式退还给患者，通过在收费日结报表中做手工账的方式调整应缴款。
这种退费，不经过医院HIS信息系统，无法验证业务的真实性，存在很大的舞弊风险，而且影响会计核算的准确性，大大降低财务管理的质量。
三、医院第三方支付财务风险防控建议
医院通过推动第三方支付在医疗服务中的应用，不断优化就诊支付流程，缩减医疗服务中的非就诊时间，提高医疗服务的效率和质量，但是第三方支付存在单边账、退费、沉淀资金安全和财务舞弊风险，对医院资金安全和财务管理工作提出了挑战。针对存在的风险，提出以下防控建议：
（一）制订管理制度
面对第三方支付带来的财务风险和工作挑战，医院财务管理工作应紧跟时代步伐，转变管理观念，积极应对新事物带来的风险，建立适用第三方支付业务工作管理规范和岗位制度。根据第三方支付实际情况和“不相容岗位相分离”原则，制订了《关于第三方支付业务运行管理规范》，设立了报表打印、收费账务审核、退费报表分析等岗位，并规范了各岗位职责。
根据岗位职责，在系统中配置不同的权限实现不相容岗位分离，减少人为操纵退费和舞弊的风险，确保医院收费工作的合法合规和资金的安全性。
（二）设计程序控制
为了应对第三方支付业务中存在的财务风险，最直接有效的方法是加强内部控制，通过设计程序实现对风险点的控制。
一是要优化第三方支付业务流程。发生第三方支付缴费时，若返回订单显示交易异常，则再次调用HIS系统支付接口，二次调用时，HIS系统会先查看系统中是否有该笔订单，若无，处理完后返回交易结果；若已经存在，则返回HIS系统交易状态。
发生第三方支付退费时，若HIS系统接收失败，但第三方支付已扣款，则平台科直接退费；若HIS系统退费成功，但第三方退费失败，则重新向第三方支付发起退费。
二是要完善第三方支付业务内控。第三方支付业务不仅有缴费，还包括退费，在业务流程运行顺畅的基础上，识别和评估出高风险作业（如退费）和风险点（如是否到账），建立有效的内部控制制度，并将其融于第三方支付业务流程中，必要时，改造HIS系统，将内控嵌于医院HIS系统中。
（三）建立对账机制
对于第三方支付存在的风险，第三方平台与医院HIS系统对账十分必要，一个有效的方法是：“系统自动对账+人工处理异常”对账机制。医院HIS系统、第三方平台每天结账后，系统自动核对已结账的交易明细，并生成结算差异明细，由专人负责人工进一步处理差异，核实差异原因。
对患者多交的费用，核实后再次申请退费，3-5个工作日原渠道退回到患者的账户；对医院漏收的费用，在第三方平台正式上线前，医院应与第三方平台明确约定，由平台补回医院账户。
（四）管理精细化
医疗退费是医院财务管理的重难点，已曝出的医疗行业财务舞弊案件，多是通过伪造退费业务侵占医院资产，所以必须对退费环节进行精细化管理。具体实施如下：
1、内化退费路径于医院HIS系统
梳理第三方支付业务流程，坚持“已执行的项目无法退费，已退费的项目无法执行”的总原则，将内部控制内化于医院HIS系统中，制定第三方支付退费路径。
患者有退费需求时，在第三方平台上申请退费，HIS系统收到申请后判断该次申请项目是否执行，若已执行，则无法退费；如果项目未执行，HIS系统向第三方平台发起退费申请，第三方平台收到后按照原路径将费用退回至原账号（见图1）。
图1 第三方支付退费路径
2、加强退费环节的监督
一是通过岗位设置，加强日常监督。医院将账务审核与收费、收费管理相分离，专设收费账务审核岗，负责日常门急诊、住院收费账务审核，并把退费业务审核作为工作重点，严格审核退费是否基于真实的退费业务，通过系统对账确认资金是否按照规定路径成功退回患者账户。
二是通过数据分析，强化退费监督。充分利用医院HIS系统，将退费记录形成退费明细统计表，定期分析退费业务，对退费率异常的项目、医生、收费人员等进行深入数据分析，一方面能够及时发现存在的舞弊；另一方面纠正不规范行为，管理可控的退费因素，降低财务舞弊风险，尽量减少不必要的退费业务发生，提高结算效率。
四、结束语
将互联网技术应用于医疗服务中，医院财务工作人员应顺势而为，致力于提高医疗服务的质量和效率，不断优化医疗支付结算流程，提高结算效率，提升就医体验。同时必须做好财务风险防控工作，保证资金安全，创新财务管理，促进医院健康可持续发展。
