药物临床试验中受试者不仅承担着试验药物或治疗带给身体和精神上的风险，而且也需要耗费比常规医疗更多的时间和精力。我国《药物临床试验质量管理规范》中明确规定，申办者应及时给予受试者补偿或赔偿。伴随受试者权益保障水平的提高，申办者已经普遍按照门诊访视次数或干预内容给予受试者一定数额的交通补助、营养补助等作为补偿。
在临床试验过程中，因申办者、合同研究组织、试验机构、临床试验现场管理组织等多方协作机制和各方财务流程等因素影响下，受试者补助或补偿通常被延迟发放，受试者对补助或补偿普遍缺乏获得感，由此常引发抱怨、投诉，甚至影响受试者依从性。
同时发放、支付受助者补助或补偿也占用研究者和临床试验协调员较多精力，传统银行转账支付方式，不仅整理票据消耗了工作人员大量工时，而且不能清晰、主动地掌握支付进度和汇总支付记录，增加了临床试验的人工成本、降低了人员的工作效率。
电子支付系统是指具有一定实力、信誉保障、非银行的第三方支付机构，采用与银行签约的方式，通过与银行支付结算系统对接，完成支付方和收款方之间的货币流转、查询统计等功能的网络支付模式。在医疗领域，第三方支付模式对降低医患交易成本、对医院财务会计的影响以及多渠道支付集成平台的风险分析已有报道，但是在临床试验过程中，采用电子支付系统即第三方支付方式实现受试者补助或补偿尚鲜见报道。
本文探索了电子支付系统的设计理念、功能模块以及实践体会，期望通过运用新的信息技术手段，不断提高受试者权益保障水平，打通临床试验全周期中的痛点和堵点，降低临床试验运行成本，提高整个行业的运行效率，最终促进医药创新产业的发展。
一、方法
1、设计思路
临床试验期间，受试者补助或补偿发放过程中，不仅需要保护受试者隐私，而且需要清晰地记录与展现资金流转过程，满足财务和税务规定。采用信息化技术构建电子支付系统作为支付平台，实现受试者个人信息在脱敏状态下，补助或补偿资金由支付方经银行转账到受试者个人账户，实现资金高效合规、清晰可追溯地流转。
2、系统构架
该电子支付系统(O-Trial+系统)的主要设计功能是处理和审核业务系统的订单请求，即支付受试者费用的申请。该系统分为业务层和支付层2个部分。
1. 业务层
在业务层中，由CRC发起针对受试者个人支付申请，由经授权的项目管理员审核，随后支付申请以订单形式被发送到支付平台，此过程中O-Trial+系统只需要受试者编号，无需受试者其他隐私数据，系统操作均定位于受试者脱敏的数据域中，实现对支付方(如申办方)进行受试者个人隐私数据脱敏处理。
2. 支付层
支付层包含Pay+系统，提供给受试者统一的注册途径，该系统通过“铨融上海支付平台公众号”提供的个人账户绑定路径，将受试者的银行账号绑定到电子支付系统平台，从而实现项目资金管理、订单管理以及税务财务管理等功能。
3、接口协议设计
该电子支付系统使用MySQL+MongoDB数据库， Redis缓存技术，系统后端采用Spring Boot架构，系统前端采用Vue+Webpack构架构建支付平台。
1. 接口设计与数据结构
接口设计采用外部接口和内部接口相结合，同项目下引入api依赖，不同项目下使用接口方式调用。逻辑结构设计，用户、角色、权限项、订单都存放在mysql中；物理结构设计，整套系统核心使用命令模式，底层架构实现Command并将请求放于队列中，按照“先进先出”原则进行执行，并实现日志留存。
2. 出错处理设计
使用zabbix软件监控系统端口、进程和日志，当监控到系统报错时，立即发送警报到指定钉钉群，由支付平台维护工程师进行技术处置。
3. 维护设计
该系统提供前端页面，具有数据字典、新增组织等功能，由平台管理工程师负责维护，不对外授权。
4、功能模块
根据以上方法设计该电子支付系统的功能模块主要有：项目配置模块、受试者账户管理模块、支付订单模块、查询模块。
项目配置模块主要有：配置试验项目基本信息，设置支付发起人、审核人等各岗位人员与权限。受试者账户管理模块主要有：建立受试者个人账户，包括采集受试者个人信息、关联银行卡(已覆盖国内具有银联功能的大部分银行),受试者项目绑定。支付订单模块主要有：付款方式分为“支付”和“记账”两大类。
支付即完成所有审核环节后，系统自动发起支付指令，银行接到指令后即实施支付操作。记账功能设计是源于实际工作中已经以其他方式支付了某项补助，但后续仍有支付需求。为了便于按照试验项目统筹管理专项经费，设置了记账但不执行支付操作的功能。“记账”结合“支付”功能，可满足不同项目运行模式下受试者补助的管理需求。
支付审核模块为两大类：“中心审核”和“项目审核”,多道审核可以同时满足试验机构、CRO、SMO、申办者等不同角度对补助发放的审核和监控。中心审核：试验机构研究者或管理者在电子支付系统中对于补助发放的支付订单进行审核。项目审核：申办者等出资方对支付订单进行审核，审核完成后系统进行转账，完成受试者补助支付。
中心审核和项目审核取决于机构与试验项目管理方式，即可顺序进行也可选择其中之一进行。支付限额设置：每笔支付申请单独设置了金额上限，该限额可在系统设置或项目设置中调整。采用系统进行一定程度的自我检验与纠偏，从而降低人员误操作带来的风险。
5、隐私保护与系统安全性
该支付系统通过AES-256加密技术，对录入系统的数据(包括受试者隐私数据)进行加密处理，受试者以受试者编号为唯一身份标识，通过HTTPS证书、SSL协议等方式进行网络加密处理。该支付系统对申办方的审核人员设置权限，审核人员只能通过受试者编号、随访时间点和费用金额，依照试验方案进行审核，审核人员无法获取受试者个人隐私数据。
该电子支付系统已获得由英标管理体系认证有限公司(BSI)颁发的 27001信息安全管理体系认证证书和27701个人隐私管理体系认证证书，表明其在风险控制、合规、业务连续性等方面对客户的信息安全和个人隐私做了有效保护。
二、结果
1、支付流程
本文采用O-Trial+电子支付系统，自2019年起在本机构临床试验项目中试运行，经过调试、培训与改进等往复过程，现已形成一套相对完整而稳定的支付流程。首先，CRC引导受试者关注支付公众号，注册账号，绑定身份证银行卡信息，通过手机端 O-Trial+系统扫描受试者注册绑定的二维码，然后CRC在O-Trial+系统受试者页面提交支付申请，并由机构和项目管理员审核，审核通过后支付平台提交银行进行支付操作，最终受试者收到转账资金。
2、应用实践
该系统试用1年来，已在23个项目中对420例受试者累计进行了798笔支付操作。电子支付结果详见表1。
表1 受试者补助或补偿的电子支付结果
支付失败中因未通过审核而导致转账失败的主要原因为：补助或报销票据金额与申请支付金额不符、审核人员对补助标准有判定差异、审核超过时限等。系统提示支付失败主要原因在于受试者绑定银行账号信息错误、网络连接稳定性不好等。
该系统试用1年期间，未收到因受试者隐私被泄露而产生的抱怨和投诉。
三、讨论
药物临床试验过程中受试者不能及时获取补助或补偿而产生抱怨、投诉甚至削弱了受试者依从性而导致受试者受到损害是较普遍的痛点。采取现金支付虽然可以提升受试者对补助的获得感，但是随着申办者、试验机构财务与审计体系的完善以及医药研发行业生态系统的健康发展，减少甚至取消现金支付是必然的趋势。电子支付系统呈现出以下几点优势：
① 资金运转留痕。这不仅便于申办者、监查方、稽查方和试验机构对试验项目质量的全程监控，而且确保受试者合法权益得到有效保障，该系统的查询和统计功能实现了对转账资金的溯源、汇总，使每位受试者的补助或补偿金额得以完整、及时且清晰地呈现，极大地提高了临床试验工作人员对资金使用的主动性和掌控性。
② 增强资金使用合规性。受试者补助或补偿是受试者权益的重要组成部分，但是这部分收入是否应纳入个人所得税尚存在争议，为避免税务违规，本文使用的电子支付系统在支付时代缴个人所得税，从而避免了受试者个人以及申办者、试验机构在税务方面的担忧。
③ 受试者隐私得以保护。本系统采取双向脱敏和加密技术，申办者无法获得受试者个人隐私数据，同时该系统以安全接口与银行系统实现互联，受试者个人隐私信息得到了有效保护。
④ 无论是疫情常态化的社会状态，还是人们生活数字化与智能化的发展趋势，远程监查在国内和国际临床研究中将占据越来越重要的地位，实现远程监查需要临床试验中更多环节采取电子化和智能化工具，进一步完善电子支付系统并增加适合远程监查的功能，这将极大提高临床试验的整体效能。
在临床试验领域采取电子支付尚属于较新的支付方式，对受试者补助或补偿在法律法规方面仍存在一些有争议的风险问题。目前主要的风险包括：
① 电子支付平台并非金融机构，它仅作为中介方实现在支付方和受试者之间提供网络支付资金的转移服务，因此网络信息安全风险是最被关注的焦点之一，包括存在受试者信息被恶意篡改、仿冒和泄露，病毒侵入导致系统崩溃或数据泄露等风险。
② 为实现转账资金的及时性，支付方需要将资金提前存储于支付系统，这样产生的在途资金时间越长、金额越高，带来的资金风险就越高，而在途资金的金额多少则取决于临床试验各环节的信息化程度以及各环节的衔接程度。
③ 操作失误和系统风险。电子支付系统尚处于试用和功能不断完善的阶段，特别是电子支付系统具有准金融机构支付清算属性，目前尚缺乏相关法律法规和行业规范对系统设计以及操作规范进行有效指导和监管。
综上所述，电子支付系统在临床试验过程中存在一定的研发与使用风险，但通过严谨的设计、规范的使用、严格的监管，其在提高临床试验全流程效率、提高资金使用规范性等方面具有很大优势和潜力，值得进一步深入研发和推广。
