“互联网+”带来的便利已经融入大众的生活，表现最为突出的是扫码快捷支付已经成为广大用户的首选。目前，虽然大多数医院都已完成基于微信公众号实现在线绑卡/建卡、预约挂号、在线缴费、检查报告查询等全流程的线上服务，有效地缓解了医院现场的排队压力，改善了患者的就医体验。
但是从患者的使用情况来看，就诊过程仍然会出现需要到窗口排队缴费的现象，特别是医疗保险类别的患者。针对这一问题，只有推进扫码支付与医保支付等功能融合，重构结算模式，实现多渠道便捷支付，才能真正为患者提供便捷的指尖医疗服务。
1、移动支付的应用现状
移动支付给患者带来了诸多便利，但是患者在就诊过程中面临新的问题：(1)无法跨平台支付，且使用第三方应用程序绑卡或建卡手续烦琐，甚至会出现失败；(2)现场挂号或加号的处方无法通过线上直接缴费，特别是无法实现通过线上支付即可享受医疗保险统筹，仍须到现场窗口或自助机排队缴费等。
针对广大用户与日俱增的手机扫码支付的消费习惯，以某三级甲等医院正在使用的移动医疗便民服务平台为实例，从门诊的诊前、诊中、诊后和住院的入院、院中、出院的应用情况，并结合该医院的业务需要，提出增加诊间扫码支付功能，即患者通过扫码完成缴费，从而进一步提高医院的便民服务水平。
2、系统架构设计
采用前后端分开的架构形式，保证前后端的独立性和易拓展性，实现跨平台、跨入口，并能够无缝对接微信、支付宝、小程序等第三方平台，满足不同人群的使用习惯。
1. 逻辑架构设计
移动医疗数据支撑平台逻辑架构采用3层架构设计，把相同的服务主键组装在一起，并剥离出来，分为封装层、接口层和应用层。此架构能够实现移动医疗终端的集中管理与分散部署，使系统扩展更快速便捷，并且各业务相对独立，层次清晰，未来对接其他第三方平台时，如有些平台信任度不高，可部分授予应用功能权限，如预约功能，可以只传部分服务，而结算、看报告等功能则放在另一平台，实现1+N的对外服务自主管控模式。见图1。
图1 移动医疗数据支撑平台逻辑架构
2. 标准化
以标准化的技术政策为基础，整合医疗信息资源、管理和控制访问对接。一是统一顶层标准体系设计和规范工作，避免不同厂商标准之间的不一致性问题；二是使用医院现有的信息标准，基于实际的应用场景，逐步形成和完善系统数据整合与数据标准体系；三是为了遵循国家信息安全和医疗数据保密相关要求，采取数据安全存储加密和对数据进行安全控制的策略原则。
3. 缓存机制
传统HIS的设计是面向院内的低并发的软件系统，在面向互联网高并发的用户访问情况下，导致系统运行缓慢，影响业务。系统设计时采用动态阀式部署，通过系统中动态阀式的流量控制，可以将外部大量的并发转换为定量的排队访问。缓存机制由缓存服务器、同步控制程序、统一接口管理、综合处理模块组成。从而有效地降低对院内HIS的访问压力，确保HIS的安全稳定运行。
4. 数据复用
数据一次采集，多次利用，就可以实现不同渠道的业务流程之间的数据共享与利用等功能。
3、诊间扫码支付场景应用
诊间扫码支付无须关注医院的微信公众号、支付宝生活号或下载其他客户端，且不限挂号途径，即可以现场挂号、微信公众号挂号、支付宝线上挂号，只需在门诊医师下达医嘱后，通过直接扫支付二维码完成支付，从而免去了重复排队缴费的烦琐，大大提升了诊疗效率。
1. 支付二维码的生成
基于尽量减少支付的操作步骤和患者自由选择支付方式，包括自费或医疗保险，并且能够显示处方信息等因素的考虑，支付二维码的生成是在医师保存处方时，通过HIS调用移动医疗服务平台生成待支付处方信息的二维码，而不是处方总金额的支付二维码，这样设计的好处在于既能方便患者自由选择自费或医疗保险的支付方式，又能让患者核对需支付的处方明细，从而有效地避免了患者错误支付。
2. 支付方式
在系统设计时，考虑到医疗保险患者需要全自费支付的特别需求，在支付界面设置了“自费支付”或“医保支付”两种支付方式供患者选择。如果选择“医保支付”，使用医疗保险支付，系统会先核验身份，只有按医疗保险政策要求验证通过后，方可使用医疗保险支付。
3. 实现医疗保险统筹支付
医疗保险患者已是各大医疗机构就医主体，如何改善医疗保险患者的就医体验迫在眉睫。诊间扫码支付通过将医院HIS、微信平台或支付宝平台与广州医疗保险移动应用支撑平台实施对接，缴费时只需要患者扫描支付二维码即可享受“医疗保险移动统筹支付记账”和“医疗保险移动个人账户资金支付”，即患者通过诊间扫码支付与现场窗口办理医疗保险统筹支付一样能够享受医疗保险的统筹，并且个人需要自付的部分，能够选择医疗保险卡的个人余额进行支付，极大地方便了患者的使用，从而提升了患者就医满意度，促进了医院的整体发展。
4. 支付流程
支付二维码主要展示在诊室PC端、处方指引纸上。本研究以处方指引纸的支付二维码为实例介绍扫码支付的流程。患者通过扫描处方指引纸左上角“扫码支付”的二维码，然后选择“自费支付”或“医保支付”，即可完成缴费。见图2。
图2 支付二维码
在患者扫码完成支付后，系统会异步执行，先去验证该支付的真实性，如果确定支付成功，系统发起支付成功的消息通知，告知HIS该交易已成功支付，并将支付费用信息提交至HIS，由HIS完成支付信息写入并返回结果状态，最后收到门诊缴费成功消息提醒。
但是，如果用户支付完成后，可能会因网络等原因造成系统获取支付状态信息延时，系统会自动进行5次轮询，时间控制在8 s内，如果时间超过8 s，则会判断该订单支付失败，进行回滚。通过异步执行方式的应用，使系统在处理业务逻辑时能够摆脱单个任务的牵制，提高了灵活性和应用程序的执行效率。见图3。
图3 异步执行交互
5. 退费流程
诊间扫码支付的退费采用原路退回的方式。患者如需退费，首先需要患者提交退费申请，然后经医院工作人员审核通过后，通过HIS触发退费，费用原路退回，并推送消息提醒患者。诊间扫码支付的退费，分为扫码医保支付退费和扫码全自费支付退费。
扫码医保支付退费流程：工作人员通过HIS操作退费，然后移动医疗服务平台接收到退费指令后调用第三方微信或支付宝的退费接口，最后由微信或支付宝调用医疗保险的退费接口，只有当HIS收到医疗保险和第三方微信或支付宝退费成功的消息返回后，再执行HIS退费，否则HIS不进行退费。
扫码全自费支付退费流程：工作人员通过HIS操作退费，然后移动医疗服务平台接收到退费指令后调用第三方微信或支付宝的退费接口，只有当HIS收到第三方退费成功的消息返回后，再执行HIS退费，否则HIS不进行退费。
4、安全性与隐私保护
随着患者对个人隐私保护的要求越来越高，保护患者隐私尤为重要。移动服务软件在设计时需要采用安全、可控的成熟国产中间件技术，涵盖网络安全、数据安全、应用安全、支付安全4层保障，并要满足国家的有关信息安全标准；同时兼顾性能平衡、扩展灵活性、维护简单的原则。
根据医院的实际情况，决定通过把应用服务器与数据库服务器部署在医院内部，患者所有就诊信息仍保存在医院内部，同时通过系统的安全保障，防止恶意窃取患者就诊数据，极大地保障了患者隐私。采用这种网络物理隔绝的方式保障医疗数据安全与患者隐私是最直接有效的策略。见图4。
图4 网络拓扑
1. 访问设计原则
为了保证数据的安全，采用网闸直接隔离内外网，当外网需要访问内网时，在网闸上设置对应IP与端口的映射，严格控制内网的可信访问，从而保证医院内网的安全。通过该安全通信控制访问，在达到内部网络与外部网络实现物理隔离的同时，能够在两个不同安全等级的网络环境之间进行安全、实时、有效、可控的数据交互。
2. 访问流程
移动医疗服务平台主要由平台应用服务器、医院信息系统接口服务器和平台数据服务器组成，平台应用服务器实现了业务数据的隔离，外部网络只能访问平台应用服务器，无法直接访问平台数据服务器、医院信息系统接口服务器和医院信息系统（HIS/LIS/PACS），从而保障医院内部网络和数据的安全。
移动医疗服务平台的应用服务器与医院信息系统接口服务器之间通过网闸实时进行交互，而医院信息系统接口服务器与医院信息系统（HIS/LIS/PACS）所需的业务流程数据通过内网环境直接交互，最后由医院信息系统（HIS/LIS/PACS）直接完成写库等操作。
3. 密钥签名验证机制
系统前端、后端共识1个密钥，前端传输参数时，将需要传输参数与密钥进行加密生成加密串，而后端通过将传入参数及密钥加密后与前端传入的加密串进行对比，从而防止传输数据被篡改。
5、应用效果
诊间扫码支付于2020年6月正式上线以来，受到大多数使用者的欢迎和好评，特别是通过诊间扫码支付也能实现医疗保险统筹支付和医疗保险个账支付的功能更受到医疗保险用户的肯定。根据2021年5月—7月的统计数据，门诊总挂号约16万余人次，门诊总支付约23万笔；其中线上支付约3.3万笔，包括自费支付约3.1万余笔，医保支付约2 000余笔；诊间扫码支付约1.3万余笔，包括自费支付约1.2万余笔，医保支付约600笔。
采用诊间扫码支付的使用量约占线上支付总量的40%。从年龄结构分析来看，0～50岁年龄的支付量占比约为83%,51岁及以上年龄的支付量占比约为17%；从年龄的挂号来看，51岁及以上年龄的挂号量占比约为47%，可见51岁及以上挂号量占比最高，但是支付量却较低，这是后续推广和引导使用移动支付的重要群体。见表1。
表1 挂号、诊间扫码支付应用年龄分布情况
实践证明，诊间扫码支付实现了不限挂号途径（窗口挂号或线上挂号）和无须关注医院公众号或下载客户端，门诊医师下达医嘱后，患者通过扫码即可完成支付，极大地方便了患者，缓解了窗口压力，并且患者使用诊间扫码支付时，等待缴费的时间从平均15 min缩短至不到10 s，有效地缩短了患者在院的逗留时长，解决了患者窗口排队缴费和来回奔波之苦。
另外，由于医保移动支付受绑定社保卡等各方面因素的影响，目前使用量偏低，若后期医保可简化绑定和认证流程，并保障医保结算平台的稳定性与流畅性，相信会获得更好的使用效果。
同时，医院可根据支付年龄分布情况，有针对性地通过张贴海报、发放宣传单、在线宣传等方式引导患者尽量使用移动支付和医保移动支付，针对较大年龄的患者，可安排导诊人员或志愿者提供现场咨询和使用帮助，从而扩大移动支付的影响，提高患者就医满意度。
6、小结及展望
随着移动互联网、人工智能、物联网等应用技术蓬勃发展和移动支付的广泛应用，“互联网+”给医疗信息化的发展带来了新的契机与活力，特别是上级政策和医院等级评审的政策支持，医院管理者凭借信息技术突破以窗口服务为中心的惯用模式，从而为患者提供更多的服务方式与手段。
目前，各医疗机构都把重心放在门诊诊疗上实现移动便民服务，但是在住院服务、诊后服务上普遍存在仍靠人工操作的模式，特别是新冠肺炎疫情期间，求医问诊的场景变化催生了就医流程的重构，实现无接触就医迫在眉睫，但是诸如医疗保险脱卡支付、床边支付等便民措施却迟迟无法落地普及。
主要难点在于住院涉及费用金额较大、医疗保险政策和流程复杂等，给医院的信息化建设带来了挑战，同时也给医院的运营管理提出新的考验。所以，怎样既能保证数据安全与高效，又能保证流程顺畅是系统改造者的最大挑战。
随着新一代信息技术和传感技术应用层出不穷，只有积极探索基于大数据、区块链、人工智能技术相关的诊疗决策系统建设与应用，并结合医院实际情况不断优化就医流程，才能让互联网+医疗服务真正达到“让数据多跑路，让群众少跑腿”，凸显医院“以患者为中心”的核心服务理念。
